中央流行疫情指挥中心昨(20)日表示，有关中研院P3实验室内部调查报告，该院已依指挥中心要求期限于19日晚间送达指挥中心。报告书中说明事发经过、院方应变措施、感染途径调查、院方整体调查结果与根本原因分析、责任检讨与未来改进事项；其中针对人员访谈、11月中下旬监视器录影档、实验室使用纪录表等调查发现，确认具有以下三项感染暴露风险因子：
一、实验操作区与非操作区均存在环境污染。于实验动物操作时，未于生物安全柜中进行。脏垫料直接置于未封口的袋子、也未放置于加盖的容器中。
二、个案及其他实验室人员均曾仅穿着一般防护装备(未戴N95口罩、双层手套、护目镜或面罩)执行实验。
三、个案于脱除防护装备过程先行脱口罩。
根据以上感染暴露风险因子，中研院研判感染途径可能有三种：
一、呼吸道直接暴露受污染的垫料粉尘、染疫动物受刺激而引发喷飞沫或气胶的环境。
二、手套表面因直接操作染疫动物被污染，于脱卸防护装备程序先误脱口罩时，接触脸部口鼻等部位而感染。
三、防护装备外层在操作区遭带有病毒之物体表面污染，于脱卸防护装备程序先误脱口罩时，使口鼻暴露于脱卸过程而感染。
此外，中研院亦针对：(1)新进人员教育训练与操作指导；(2)实验室SOP操作；(3)实验操作过程监控；(4)个人防护装备穿卸流程；(5)意外事故通报流程；(6)动物科学应用审核管理规范及感染性生物材料之使用管控；(7)本次染疫事件成因的系统性问题等七大面向，进行制度面及执行面的回顾检讨，并说明若最终调查认定确有违反规定，将依据人员身分别处理责任归属及处分。中研院并提出未来将成立P3实验室综合检讨委员会，确实改进P3实验室的管理运作级生物安全监督查核机制。
指挥中心说明，该中心已于12月17日及19日派员访谈中研院该P3实验室主管、工作人员、及中研院生安会主委，并于今日上午提交访谈结果及中研院内部调查报告予外部专家调查小组，且安排于本周四开会进行审视及讨论，预计两周内提出外部专家小组调查结论及建议；另亦将依传染病防治法第34条、第69条及感染性生物材料管理办法第25条规定，对中研院进行裁处，最高可处十五万元罚锾，并限期令其改善，届期未改善者，按次处罚之，并于生物安全疑虑解除前，要求该P3实验室停止使用或处分相关感染性生物材料。另依前开管理办法第29条规定，于生物安全疑虑解除，经该院生安会确认后，报疾管署同意后，始得再行使用或处分相关感染性生物材料。
指挥中心另指出，除中研院基因体研究中心P3实验室已另案调查，其余国内11家操作新冠病毒之P3实验室均已于12/17查核完毕，未发现重大缺失。
